ШАГ 10. Амбулаторное ведение больных с коронавирусной инфекцией в тяжелой стадии.
К тяжелой степени тяжести при ковиде относятся состояния, при которых наблюдаются признаки выраженной дыхательной недостаточности, сатурация ниже или равная 92%, частота дыхания выше 30 или ниже 10 вдохов в минуту, выраженная интоксикация с угнетением сознания, значительное поражение легких.
Тут диапазон может широко варьировать от вполне обратимого состояния до критического.
Конечно же, больные в тяжелом состоянии должны быть госпитализированы и получать интенсивную стационарную помощь, находясь под врачебной наблюдением. Но на практике, по разным субъективным или объективным причинам, не всех больных получается госпитализировать. Особенно это часто касается пожилых пациентов, которые либо не хотят ехать в стационар, либо имеют сомнительную транспортабельность, то есть возможность пережить саму госпитализацию. К тому же заболеваемость не падает, количество мест становится все меньше, и где гарантия, что завтра не будут еще более жёсткие критерии отбора для госпитализации?
Исходя из этих соображений, я бы хотел здесь рассмотреть мой взгляд на наблюдение и лечение таких больных, если они будут вынуждены лечиться дома, исходя из того, что можно организовать в домашних условиях.
Прежде всего, на первом месте, тут стоит обеспечение ингаляции кислородом! Оптимально, если вы где-то найдёте портативный кислородный аппарат, так как приобретение кислородного концентратора очень дорогая покупка.
ИНГАЛЯЦИЯ-ЭТО ТО, ЧТО НЕОБХОДИМО ПРИ ТЯЖЁЛОМ СОСТОЯНИИ!
Ингаляцию следует проводить регулярно, чтобы поддерживать уровень сатурации не ниже 92-93%.
Как и в остальных случаях, здесь показано применение жаропонижающих и симптоматических препаратов от кашля и для восстановления носового дыхания.
Также я считаю оправданным применение фавипиравира по ранее упомянутой схеме, имеющего ряд неплохих предварительных результатов, несмотря на их неоднозначность, который пока не зарегистрирован в Украине.
В этой стадии, когда есть признаки выраженной дыхательной недостаточности, вирусно – бактериальная пневмония есть по умолчанию. И тут уж не до церемоний, нужно сразу подключать антибиотики! Причем начинать не с более лёгких, а тех, что посильнее, так как нет времени на эксперименты методом тыка, то есть левофлоксацин или моксифлоксацин по схеме упомянутой ранее.
В этой стадии высока угроза «цитокинового шторма» и повышенного тромбообразования. Поэтому упомянутые ранее антикоагулянты по той же схеме тут нужны по умолчанию у больных с угрозой тромбоза глубоких вен или тромбоэмболии легочной артерии. И, конечно же, обязательно антикоагулянты нужны при угрозе «цитокинового шторма».
Как же оценить эту угрозу?
Если исходить из того, что «книжка пишет», то основными маркерами этого «шторма» являются интерлейкин – 6 (ИЛ-6), D-димеры, ферритин и С-реактивный белок (СРБ) количественный, которые значительно повышаются перед грядущей угрозой.
Уровень ИЛ-6 становится более 40 пг/мл, СРБ – более 75 мг/л, уровень ферритина в крови становится выше 600 нг/мл, D-димер в несколько раз выше верхней границы нормы. Все это обычная бесплатная государственная лаборатория не выполняет, кроме разве что СРБ, без определения его количества.
Поэтому тут нужно ориентироваться на частные лаборатории. Из всего перечисленного анализ на ИЛ-6 самый дорогой, около 1000 гривен! Остальные показатели вполне финансово доступны, ферритин и D-димер в районе 200 гривен, а СРБ-около 100 гривен. И совсем не обязательно делать весь набор, ведь нам нужен диагноз, а не удовлетворение академического интереса!
Можно вполне обойтись без ИЛ-6, можно ограничиться и одним СРБ, а можно и простым анализом крови, который вам может сделать уже поликлиника бесплатно! В последнем будет очень снижено число лимфоцитов, базофилов, эозинофилов и в целом лейкоцитов при значительных цифрах СОЭ. Нужно будет только решить вопрос с забором анализа на дому. 🔶Но те, кому и это сложно, должны ориентироваться косвенно на основе симптомов. У такого больного резко усиливается головная боль, появляются боли в поясничной области, сильные мышечные боли. Чуть позже к указанным симптомам присоединяется тошнота, рвота, диарея, лихорадка с высокой температурой, тахикардия и артериальная гипотензия.
В этом случае госпитализация необходима! Но если это по тем или иным причинам невозможно, можно попытаться спасать дома! ❗Больному показаны упомянутые антикоагулянты уже обязательно! В то же время превышать ранее указанные дозы в амбулаторных условиях нельзя!
И тут уже нужны гормоны! Ими может быть, например, дексаметазон, хотя бы внутримышечно в дозе 20 мг в сутки в два введения. Такие дозы нужно поддерживать 3-4 дня и потом постепенно снижать в течение недели до 6 мг раз в сутки при положительном ответе на лечение.
ВЫВОДЫ ШАГА 10
1. При тяжелом течении коронавирусной инфекции у больных наблюдается выраженная дыхательная недостаточность, сатурация меньше или равно 92 %, частота дыхания ниже 10 или более 30 вдохов в минуту, расстройства сознания, выраженная интоксикация, значительная площадь поражения лёгких вследствие вирусно – бактериальной пневмонии.
2. В отдельных случаях по разным причинам больные в тяжелом состоянии вынуждены ограничиваться амбулаторной помощью.
3. Обеспечение ингаляции кислорода на этой стадии занимает одно из первостепенных значений.
4. Сохраняются обычные и рассмотренные ранее режимы дозирования жаропонижающих, фавипиравира и та же симптоматическая терапия кашля и насморка.
5. Применение антибиотиков обязательно на этой стадии с учётом однозначной пневмонии по умолчанию.
6. При тяжелом состоянии предпочтительнее стартовать с антибиотиков более сильного действия (левофлоксацин или моксифлоксацин).
7. Антикоагулянты показаны при угрозе тромбоза глубоких вен и тромбоэмболии легочной артерии независимо от угрозы «цитокинового шторма».
8. Антикоагулянты показаны при угрозе «цитокинового шторма».
9. Дозирование антикоагулянтов в амбулаторных условиях не должно превышать ранее рекомендованных профилактических доз.
10. Лабораторными признаками «цитокинового шторма» являются уровень ИЛ-6 более 40 пг/мл, СРБ – более 75 мг/л, уровень ферритина выше 600 нг/мл, повышение D-димера в несколько раз выше верхней границы нормы, снижение числа лимфоцитов, базофилов, эозинофилов и в целом лейкоцитов при значительных цифрах СОЭ.
11. Клиническими признаками «цитокинового шторма» являются резко усилившаяся головная боль, внезапно возникшие на фоне интоксикации боли в поясничной области, сильные мышечные боли, усиление тошноты, появление рвоты, диареи, которых до этого не было, лихорадки с высокой температурой, тахикардии и падение артериального давления.
12. При «цитокиновом шторме» гормоны обязательны! Ими может быть, например, дексаметазон, внутримышечно в суточной дозе 20 мг в сутки, разделённой на два введения в течение 3-4 дней с постепенным снижением в течение недели до 6 мг раз в сутки при положительном ответе на лечение.
#будемжить
Феликс Лидерман
