Статьи и Литература
47 подписчиков
Теги сообщества
0 человек онлайн
О сообществе
#умер #этуш #актёр #вилли токарев #круз
Все теги сообщества

БУДЕМ ЖИТЬ! (пошаговая инструкция) Часть 5

БУДЕМ ЖИТЬ! (пошаговая инструкция) Часть 5 Фото №1

ШАГ 9. Рекомендации по ведению амбулаторных больных средней степени тяжести.


Как я уже упоминал ранее, согласно приказа минздрава №2438 от 27.10.20, амбулаторному лечению больных с ковидом подлежат не только больные в легкой, а и больные в состоянии средней тяжести, если они не имеют хроническую патологию в стадии декомпенсации.


К ним относятся как пациенты с пневмониями, так и без нее, но имеющие сатурацию от 92 до 95 %, частоту дыхания от 22 до 30 вдохов в минуту, температуру выше 38 градусов без признаков нарушения сознания, связанного с интоксикацией на фоне инфекционного процесса.

И тут важно не наломать дров, а адекватно и, главное, без паники (помним, что паника - наш враг! ) на все реагировать!


При среднем течении также, как и при лёгком, показано обильное теплое питье и снижение температуры тогда, когда она мешает, а не когда просто высокая, теми же препаратами, которые были рассмотрены ранее.


Также само не рекомендованы разные иммуностимуляторы, индукторы интерферона, так как они могут повысить вероятность «цитокинового шторма».


Прием витаминов С, Д и цинка в качестве лечения допускается по тем же схемам и режимам дозирования, которые были упомянуты ранее.


По такой же самой схеме, как было описано ранее, показан прием фавипиравира, которого у нас в стране пока нет, но который может появится. Еще 17 октября РБК-УКРАИНА сообщила о возможной поставке в страну 12000 таблеток этого препарата с ссылкой на посла Японии в Украине. Дай-то, Бог! По имеющимся предварительным данным препарат сокращает срок элиминации вируса с 11 до 4 дней у 50% больных! Иными словами такие больные на фоне приема этого препарата с 5 дня не заразны! Также и сроки выздоровления сокращаются в 1.5 раза! Правда, имеются и другие исследования, якобы не доказывающие его эффективность. Но после них еще новые, которые подтвеждают. С 17 сентября препарат разрешен в РФ для амбулаторного лечения, имеет ряд положительных отзывов. В противоречивой информации я вижу конкуренцию и более склонен к положительной оценке. 


А теперь я хочу перейти к важной части, а именно адекватного реагирования в зависимости от того, как развиваются события в состоянии средней тяжести, в том числе, и с учётом сопутствующей патологии.


Прежде всего, нижеприведенные рекомендации предназначены для семейных врачей. То, что я детализирую назначения, не совсем правильно с точки зрения медицинской практики, так как создает условия для самолечения. Но я это делаю осознанно, в порядке исключения, взвесив все за и против.


К сожалению, по ряду причин не всем сейчас доступна качественная амбулаторная помощь. Поэтому и восполняю этот пробел. То, что будет рекомендовано ниже, является плодом моего личного анализа различных доступных материалов, пропущенных через мой фильтр. Приведенные рекомендации продуманы тщательно, возможные риски также будут указаны. Прошу читателей внимательно и ответственно отнестись к прочитанному и все-же не заниматься самолечением, а согласовать назначение с семейным врачом.


Итак начнём.


1. АНТИБИОТИКИ 


При состоянии средней тяжести могут понадобиться антибиотики.

К применению антибиотиков нужно отнестись очень ответственно!

Назначение антибиотиков с первого дня или «для профилактики» есть ничем не оправданной глупостью! Антибиотики вирус не лечат! Они нужны только при наличии бактериальных осложнений! Назначение антибиотиков ранее, чем на 5-6 день заболевания, чревато негативным влиянием на ход заболевания, и причин тут несколько. Во-первых, антибиотики сами по себе являются иммуносупрессантами и затрудняют выработку антивирусного иммунитета. То есть мешают организму бороться с вирусом. Кроме того, их ранее применение приводит к формированию устойчивых к антибиотикам штаммам бактерий. В дополнение к этому, антибиотики вызывают массовую гибель разных условнопатогенных бактерий, которые присутствуют в организме каждого. Это приводит к активному поступлению в кровь и ткани различных продуктов разрушения этих бактерий, в основном липополисахаридов, что в свою очередь способствует миграции иммунных клеток в ткань лёгких. Это усиливает там интерстициальный отек, повышает риск «цитокинового шторма» и тромбообразования со всеми вытекающими последствиями.

Когда же все-таки нужны антибиотики? Антибактериальная терапия назначается при наличии убедительных признаков 

присоединения бактериальной суперинфекции. Важно отметить, что не всякое состояние средней тяжести означает обязательно присоединение такой инфекции. Также не всегда присоединение этой инфекции означает именно пневмонию. Ею, например, может быть бронхит, хотя на практике чаще всего встречается все-таки пневмония.

По каким признакам мы можем оценить присоединение этой суперинфекции?

Если следовать тому, «как книжка пишет», то такими признаками являются повышение прокальцитонина более 

0,5 нг/мл, лейкоцитоз больше или равно 10мкл/л, наличия палочкоядерных нейтрофилов в крови более 6 % и появление гнойной мокроты. На практике увидеть гнойную мокроту несложно. В общем и вполне доступном анализе крови, даже не сдавая прокальцитонин, можно легко узреть упомянутые сдвиги. На рентгене, даже без КТ, можно будет увидеть пневмонию. Но кому и это все сложно, можно просто ориентироваться по своему состоянию. А именно, с 3-4 дня идёт ухудшение, растёт температура, нарастает одышка, падает сатурация, повышается слабость, потливость, усиливается кашель. В таком случае уже начиная с 5-6 дня лучше начать прием антибиотиков.

Что можно рекомендовать в амбулаторных условиях?

Лично я не рекомендую использовать распиаренный АЗИТРОМИЦИН , даже для старта. Препарату «сто лет в обед» на фармацевтическом рынке. Он является бактериостатическим антибиотиком из группы макролидов. То есть бактерии не разрушает, а лишь останавливает их рост и дальнейшее размножение, что проигрывает в эффективности бактерицидным антибиотикам, именно разрушающих бактерии. Многолетнее его использование привело к формированию широкой устойчивости бактерий к этому препарату. Поэтому он сработает только, если у вас чудом окажутся те штаммы, которые еще не приобрели эту устойчивость. Некоторые врачи рекомендуют его как антибиотик старта. Мол, начать нужно с него, а только при неуспешности переходить на другие. Смысла не вижу. У пациента активируется и распространяется бактериальное поражение лёгких, а мы теряем время. Оправданным считаю старт с препаратов более высокой эффективности.

Примерно равный по характеристикам азитромицину является другой не менее популярный препрарат из группы макролидов – это КЛАРИТРОМИЦИН . Но тут проще. В отличие от азитромицина препарат имеет меньший период полувыведения. Иными словами быстрее выводится из организма. Азитромицин после курса применения сохраняется в крови в высокой концентрации еще плюс пять дней. Таким образом, при неэффективности препарата, если возникает необходимость назначения другого антибиотика, действие последнего наслаивается на неоконченное действие предыдущего, что усиливает токсичность и риск аллергических состояний.

Поэтому если все же хочется сделать старт с препаратов менее агрессивных, можно начать с кларитромицина в дозе 500 мг каждые 12 часов независимо от приема пищи. Если препарат будет работать, то это можно будет увидеть за 2-3 дня приема и продолжить прием. Обычный курс приема этого и других антибиотиков при амбулаторном лечении бактериальных осложнений до 10 дней. По формуле плюс двое суток после нормализации температуры и почти полного клинического улучшения. Почти, потому что должны уйти все симптомы, кроме остаточного кашля. А при отсутствии эффекта можно, не дожидаясь окончания курса и не опасаясь наслоения, перейти на другой антибиотик. Препарат должен применяться с осторожностью в пожилом возрасте. У тех, кто страдает ишемической болезнью сердца или нарушениями сердечного ритма, он может вызвать обострение. Если же пациент применяет статины (препараты для снижения уровня холестерина), то прием кларитромицина усиливает концентрацию статинов в крови и риск побочных эффектов от последних. Например, различные поражения мышц. Кроме того, у тех, кто принимает антагонисты кальция от давления (например, амлодипин), может резко снизиться давление. У пациентов, получающих препараты от диабета, кларитромицин может вызвать гипогликемию (падение уровня глюкозы в крови). Так что читайте инструкцию!

Если же вы не хотите дёргать лепестки ромашки по принципу «любит – не любит» или «лечит-не лечит», лучше сразу начать с проверенного препарата, каковым является АУГМЕНТИН или его аналог АМОКСИКЛАВ.

Препарат относится к защищённым пенициллинам, так как имеет две составляющие: амоксициллин, являющийся производным пенициллина, и клавулановую кислоту, обеспечивающую его защиту. Дело в том, что бактерии научились за долгие годы применения антибиотиков с ними бороться. Для борьбы некоторые из них научились синтезировать некий фермент под названием бета-лактамаза, которые разрушает антибиотик, делая его малоэффективным. Упомянутая клавулановая кислота как раз ингибирует (инактивирует) этот фермент. Таким образом, устраняется оружие борьбы с антибиотиком со стороны бактерии, и препарат может эффективно работать.

Применять аугментин в данном случае показано в дозах 625 мг три раза в день или по 1000 мг два раза в день во время еды. Курс 5-10 дней, максимум 14 дней по той же формуле (выздоровление плюс двое суток). Препарат противопоказан тем, у кого ранее была аллергия на пенициллины, часто вызывает диспептические расстройства, кандидозы. Желательно его прием, как и других антибиотиков, сочетать с пробиотиком.

Отдельно хочу отметить, что по современным взглядам профилактический прием противогрибковых препаратов, например ФЛУКОНАЗОЛА, не оправданный. Его нужно назначать, если осложнение возникло, а это необязательно.

Те, у кого есть возможность делать инъекции на дому, могут использовать для старта ЦЕФТРИАКСОН . Доза у взрослых должна составлять 1000-2000 мг один раз в сутки, в зависимости от веса. Препарат болезненный при введении, но введение его с лидокаином, как иногда рекомендуют, рискованно, так как последний может дать тяжелую аллергию. Поэтому в домашних условиях флакон на 1000 мг растворяют 3.5 мл физ.раствора и вводят глубоко внутримышечно. При необходимости ввести 2000 мг каждый флакон по 1000 мг вводят в разные ягодицы. Более 1000 мг в одну ягодицу одновременно не вводят! Препарат может вызвать диспептические расстройства, умеренно токсичен для печени, имеет риск аллергии, влияет на клетки крови, вызывает грибковые осложнения. 

При неэффективности в течение 2-3 суток аугментина (амоксиклава) или цефтриаксона не ждем окончания курса, а переходим на следующий препарат.

Им может быть ЛЕВОФЛОКСАЦИН . Его применяют в дозе 500 мг 2 раза в день или за 30 мин до еды или между приёмами пищи, запивают не менее, чем 0.5 стаканом воды. Побочными эффектами есть диспептические расстройства, головокружение, влияние на сердечно-сосудистую систему. Об инструкции не забываем! 

И, наконец, мы добрались до самого модного антибиотика, назначаемого амбулаторно при ковиде - это МОКСИФЛОКСАЦИН (АВЕЛОК ). Препарат обладает хорошей активностью на разные микроогранизмы. Применяется в дозе 400 мг 1 раз в сутки независимо от приема пищи. Среди побочных эффектов отмечаются различные диспептические расстройства, может вызвать сердцебиение, различные нарушения ритма, головокружение, аллергию, грибковые осложнения.

Почему же я не рекомендую сразу начинать с него? Препарат эффективный, удобный в дозировании, побочные эффекты у него не сильнее других. Все очень просто, моксифлоксацин является антибиотиком резерва. Его нужно применять тогда, когда другое не помогает. Если с него начать сразу, то к нему может возникнуть устойчивость у бактерий. В этом случае в будущем, если нужно будет лечить какое-то бактериальное осложнение, препарат может не сработать, а резерва другого может не оказаться. Так что действуем последовательно.


2. АНТИКОАГУЛЯНТЫ 


В состоянии средней тяжести, как и в состоянии лёгкой, антикоагулянты в основном не рекомендованы. 

Они имеют ряд побочных эффектов, повышают риск кровотечений.

В то же время при ряде состояний, где имеет место повышенная свертываемость, применение антикоагулянтов для профилактики тромбоза глубоких вен, тромбоэмболии легочной артерии, учитывая относительное повышение свертываемости у больных в состоянии средней тяжести, показано. К таким состояниям относится, прежде всего:

сильно ограниченная подвижность больного, ранее имевшие место быть тромбозы глубоких вен или тромбоэмблолии легочной артерии, активное злокачественное новообразование, крупная операция или травма 

в предшествуюший месяц, а также возраст старше 70 лет, сердечная/дыхательная недостаточность, ожирение, 

системное заболевание соединительной ткани и другие.

Амбулаторно можно использовать АПИКСАБАН (ЭЛИКВИС) по 2.5 мг 2 раза в сутки в течение 30 дней независимо от еды или РИВАРОКСАБАН (КСАРЕЛТО) 10 мг 1 раз в сутки, в течение 30 дней независимо от еды.

Если есть возможность проводить инъекции, то возможно введение подкожно ЭНОКСАПАРИНА НАТРИЯ (КЛЕКСАН) по 4000 МЕ в сутки или ФОНДАПАРИНУКСА НАТРИЯ (АРИКСТРА ) в дозе 2.5 мг 1 раз в сутки. В среднем курс до двух недель.

Обращаю внимание, что другие популярные препараты для разжижения крови, а именно препараты аспирина, клопидрогель для профилактики коагулопатий при ковиде протоколами не упоминаются и их назначение с этой целью не оправдано.


3. ГОРМОНЫ


Есть британские исследования, показавшие эффективность дексаметазона в уменьшении числа тяжелых и летальных случаев за счёт снижения риска «цитокинового шторма». В то же время, гормоны сильно подавляют антивирусный иммунитет, имеют ряд побочных реакций. Современный протокол рекомендует гормоны только в тяжёлом состоянии при угрозе этого шторма. В более лёгких состояниях они не показаны. Подробнее остановлюсь на этом при рассмотрении тяжелого течения. 


ВЫВОДЫ 9 ШАГА


1. Состояние средней тяжести не всегда означает пневмонию, также и бактериальное осложнение при ковиде - это необязательно пневмония.

2. При состоянии средней тяжести сохраняются частично те же препараты, что и при лёгком.

3. Антибиотики показаны после 5-6 дня заболевания при состоянии средней тяжести и при присоединении суперинфекции. Ранее назначение не оправдано, затрудняет ход заболевания. 

4. Признаками бактериальной суперинфекции является повышение прокальцитонина более 

0,5 нг/мл, лейкоцитоз более 10 тыс/мкл, появление палочкоядерных нейтрофилов более 6%, гнойная мокрота.

5. Антибиотики назначаются по нарастающей их силы и эффективности от основных к резервным. 

6. Азитромицин имеет сравнительно невысокую эффективность при бактериальных осложнениях. 

7. Кларитромицин - альтернатива азитромицина, в отличие от последнего при неэффективности легко может быть заменён на другой антибиотик без опасения наслоения действия, применяется по 500 мг дважды в день. 

8. Оптимально начать антибиотикотерапию с аугментина по 625 мг три раза в день или 1000 мг два раза в день. 

9. При неэффективностии течение двух суток анттбиотик может быть заменён на другой досрочно. При эффективности применяется ещё плюс двое суток после нормализации температуры и других показателей (кашель не учитывается). В среднем до 10 дней. 

10. Альтернатива защищённым пенициллинам цефтриаксон 1000-2000 мг 1 раз в сутки внутримышечно, при разведении 1000 мг на 3.5 физ.раствора,не более 1000 мг в одну ягодицу. 

11. При неэффективности возможно назначение левофлоксацина по 500 мг дважды 

12. При неэффективности возможно назначение моксифлоксацина по 400 мг раз в сутки. 

13. Антикоагулянты показаны в состоянии средней тяжести у больных с высоким риском тромбоза глубоких вен или тромбоэмблолии легочной артерии. 

14. Гормоны показаны при угрозе «цитокинового шторма», возникающего в тяжёлом состоянии, и не показаны при среднем.


Продолжение следует…

Феликс Лидерман

развернуть
Надоела реклама?
Поддержите DIRTY — активируйте Ваш золотой аккаунт!