Статьи и Литература
47 подписчиков
Теги сообщества
0 человек онлайн
О сообществе
#умер #этуш #актёр #вилли токарев #круз
Все теги сообщества

БУДЕМ ЖИТЬ!(пошаговая инструкция) Часть 4

БУДЕМ ЖИТЬ!(пошаговая инструкция) Часть 4 Фото №1

ШАГ 7. Постановка диагноза и течение заболевания у амбулаторных больных с ковидом.


К сожалению, из-за большой распространенности коронавируса в популяции и того, что вирус никак не хочет уходить с арены, нужно осознать то, что рано или поздно, но им переболеет значительная часть населения, где-то около 70 его процентов! Не заболеют те, кто пересидят «в бункере» до спада эпидемии и те, кто обладает отдельными особенностями иммунитета.


Вооружен – значит защищён. Поэтому мы должны быть готовы к этому, относиться ко всему спокойно и НЕ ПАНИКОВАТЬ! Паника-наш враг! Как ярко продемонстрировал М. А. Булгаков в своем нетленном творении, «… каждому будет дано по его вере». Убеждаюсь неоднократно в этом тезисе на практике! Чаще всего тяжело болеют, и не только ковидом, те, кто паникует, всего боится и ждет плохого. Объяснение всему простое-паника снижает иммунитет, а его нормальная работа нужна нам для борьбы и защиты!


Прежде всего, не забывайте, что большая часть населения болеет легко! ВОЗ обозначает 80 процентов легко болеющих. Мои же наблюдения показывают, что эта цифра хорошо за 90 процентов. Поэтому позитивный настрой с самого начала болезни, вера в то, что у вас все будет хорошо – залог вашего выздоровления.


Итак, вы заболели какой – то «простудой» в нынешнюю ковидную эпоху. В мире известно около 200 респираторных вирусов, поэтому далеко не всякая простуда-ковид. Тем не менее, ковид сейчас доминирует в популяции, а значит, вероятность заражения именно им очень велика! При этом на основании одних клинических проявлений, особенно вначале заболевания, исключить или подтвердить ковид абсолютно нельзя. Да, у большинства заболевших все начинается остро, с высокой температуры, мышечных болей, сильного кашля и слабости. Но всего этого может вполне и не быть. У вас может быть нормальная или небольшая до 37.2 градусов температура, потеря обоняния и вкуса, жжение в носоглотке, переходящее в насморк, несильная боль в горле, несильный кашель, просто слабость или даже небольшой понос. Причем из перечисленного проявляться могут только один или два симптома. Мы сразу начинаем искать этому объяснения: попил холодное, переел мороженого, продуло на сквозняке, посидел под кондиционером, перекупался в речке и т.д. И уходим от реальности.


Мое личное мнение:


ЛЮБУЮ «ПРОСТУДУ» В НЫНЕШНЕЕ ВРЕМЯ ПО УМОЛЧАНИЮ НУЖНО РАСЦЕНИВАТЬ КАК КОВИД, ПОКА НЕ ДОКАЗАНО ОБРАТНОЕ!


Единственным методом исключить или опровергнуть ковид на раннем этапе есть только ПЦР-тестирование! Это не значит, что я призываю всех подряд сдавать эти тесты. К сожалению, быстрый бесплатный тест по направлению семейного врача вы сейчас никак не сделаете. Если еще как-то можно решить вопрос с его бесплатностью, то никак не с быстротой. В то же время не все могут себе позволить такие траты. Поэтому каждый выбирает для себя. В конце концов тест не лечит. Можно по умолчанию просто считать, что это ковид и соответственно реагировать. То есть самоизолироваться, дистанцироваться от родственников, мониторить свое состояние, желательно еще с использованием пульсоксиметра, проводить его оценку на «переломные» 8-9 сутки!


Кому тест обязателен? Прежде всего, заболевшим из группы риска! По старым стандартам больной даже с лёгкой степенью при наличии, например, сопутствующей онкопатологии подлежал госпитализации. По новым стандартам он может быть госпитализирован при состоянии средней тяжести, а не в тяжёлом, как остальные. И тут важный нюанс. Без теста сейчас больные с пневмониями идут в сортировочное отделение при терапии, где их тестируют, и при подтверждении ковида переводят уже в ковидные отделения. Но ведь до этого все такие больные находятся в палатах не одни! А ведь пневмония не всегда ковидная! И, попав в такое сортировочное отделение, больной из группы риска с пневмонией, развившейся, например, на фоне сердечной недостаточности, запросто может подхватить ковид от других пациентов с уточняемой пневмонией! В то же время наличие своевременного отрицательного теста у больного с пневмонией защитит его от попадания в такое отделение. И это только один пример того, как отсутствие точного диагноза может навредить!


Также желательны тесты всем тем, у кого в ближнем окружении есть больные из группы риска. В таком случае меры их защиты будут вами чётко осознаваемы! К сожалению, особенность психологии большинства состоит в том, что пока вы не владеете конкретикой, вы не будете мотивировано и дотошно соблюдать правила защиты неизвестно от чего.


И завершая тему с тестированием, хочу отметить, что я специально не называю никаких частных лабораторий Киева с быстрой диагностикой и низкой ценой, чтобы не выглядеть заангажированным. Все легко можно найти в сети!


Дальнейшее реагирование имеет прямую связь с тяжестью течения. На сегодняшний день, согласно приказа минздрава №2438 от 27.10 больные с течением легкой и средней тяжести в основном за редкими исключениями лечатся амбулаторно семейными врачами. У каждого врача свои подходы и взгляды на то, как лечить. Протоколы лечения также предлагают разные варианты. Поэтому изложенные дальше мои рекомендации по лечению не являются абсолютными, как Десять заповедей, а только мое личное видение и мой анализ, основанный на разных протоколах и публикациях. И если ваш семейный врач назначит вам что-то другое, это не означает, что он не прав.


Но вначале определимся с классификацией. Что относится к состояниям лёгкой и средней степени тяжести?


Легкая степень характеризуется температурой до 38 градусов, кашлем без признаков пневмонии и дыхательной недостаточности, сатурацией не ниже 95 %, заложенностью носа, насморком, болью в горле, головной и мышечной болью, не тяжелой диареей без признаков обезвоживания, нарушениями нюха и вкуса.


При этом такое течение наблюдается весь период болезни и не переходит в более тяжёлую степень.


Больные начинают выздоравливать после 5-6 дня и отмечают почти полный регресс симптомов к 14 дню, разве что кашель может при этом оставаться надолго.


Средняя тяжесть характеризуется более тяжелым кашлем, температурой выше 38 градусов, признаками дыхательной недостаточности (учащением частоты дыхания от 22 до 30 вдохов в минуту, сатурацией от 92 до 95%), пневмонией с 1-2 степенью поражения лёгких по данным рентгенографии или КТ.


Симптомы пневмонии у таких больных возникают на 5-6 сутки. В дальнейшем нарастают. Начиная с 12-14 дня больные начинают идти на поправку и выздоравливают к 21-30 дню.


ВЫВОДЫ ШАГА 7


Ковидом рано или поздно переболеет не менее 70 процентов населения.


Паника- наш враг, более 90 процентов болеет легко, настраиваемся на позитив и выздоровление, это важный залог благоприятного течения!


По клиническим проявлениям опровергнуть или подтвердить ковид нельзя. Любое ОРВИ нужно сейчас расценивать как ковид пока не доказано обратное.


Единственным способом доказать или опровергнуть ковид является ПЦР диагностика, которая наиболее информативна с конца инкубационного периода и первые 7 суток от начала болезни.


ПЦР диагностика важна для пациентов группы риска, при наличии у больного кого-то из группы риска в тесном контакте.


Согласно приказа минздрава №2438 от 27.10.20 больные лёгкой и средней степеней тяжести подлежат амбулаторному лечению.


Легкая степень – температура до 38 градусов, сатурация выше 95, возможны различные катаральные и диспептические симптомы.


Средняя степень – наличие пневмонии, небольшой дыхательной недостаточности, сатурация от 92 до 95 %, температура выше 38 градусов, нет признаков нарушения сознания.


ШАГ 8. Рекомендации по ведению амбулаторных больных


При любом течении заболевания показано употребление большого числа тёплой жидкости! Это важно для прогревания дыхательных путей, выведения различных токсинов, которые образуются при болезни. Но тут тоже есть оговорки. Если больной с сердечной недостаточностью и отеками, то сильно усердствовать и перенаводнять его не стоит. Из теплого питья при кашле молоко при его нормальной переносимости предпочтительнее водных тёплых напитков. Причина в том, что его удельная теплоемкость выше, плюс за счет более вязких свойств молоко плавнее стекает по пищеводу и тем самым лучше прогревает трахею и бронхи.


Медикаментозное лечение в нашей стране при этом в основном симптоматическое. К сожалению, у нас отсутствует фавипиравир, показавший очень неплохие результаты при некоторых предварительных исследованиях, в частности сокращение срока элиминации вируса с 11 до 4 дней и более, чем в 1, 5 раза сокращения периода болезни! И хотя другие исследования заявляют о неподтверждённой эффективности, я склонен в этом видеть недобросовестную конкуренцию.


В Российской Федерации упомянутый фавипиравир выпускается под торговыми названиями "Авифавир", "Арепливир" и "Корнавир".


Его рекомендовано принимать по схеме :


  • с массой ˂75 кг: по 1600 мг 2 р/сут в 1-й день и далее по 600 мг 2 р/сут в 2-10-й дни.
  • с массой тела 75 кг и более по 1800 мг 2 раза/сут в 1-й день, далее по 800 мг 2 раза/сут со 2 по 10 день.


Препарат противопоказан до 18 лет, беременным и кормящим, должен осторожно применяться больными с подагрой, почечной и печеночной недостаточностью.

Учитывая относительно хорошую переносимость, этот препарат как раз допустим в амбулаторных условиях, в отличие от ремдесевира. Надеюсь, что и в нашей стране он будет доступен.


Препараты на основе гидроксихлорохина, широко популяризуемые весной, я бы категорически не рекомендовал для лечения ковида вообще и в амбулаторных условиях в частности, хотя они и присутствует в некоторых протоколах. Препарат имеет противоречивые данные эффективности и довольно жёсткие ограничения для его использования, учитывая кардиотоксичность. Даже в этих протоколах его применение составлено со множеством оговорок, необходимостью тщательного ЭКГ – контроля в динамике, что на практике невыполнимо.


Поэтому при лёгком течении я бы рекомендовал при температуре выше, чем 38.5, и ее тяжелой переносимости использовать парацетамол, а при его неуспешности ибупрофен. Вместе одновременно препараты не назначаются. На крайний случай их можно чередовать по очереди, не превышая суммарную суточную дозу каждого! Парацетамол имеет ограничения при заболеваниях печени, ибупрофен – желудка.


Неплохой эффект для снижения температуры имеет непротокольный анальгин, невредный для желудка и имеющий меньшую токсичность. Его вред на систему крови возможен при длительном назначении и встречается редко.


Особо хочу отметить ряд спорных моментов. Снижать температуру взрослому, даже за 39 нужно тогда, когда больной это плохо переносит. При температуре выше, чем 38,0 градусов вырабатывается интерферон, необходимый для борьбы с вирусами, включая ковид.


В то же время можно сейчас встретить публикации, рекомендующие применение жаропонижающих при ковиде сразу при любой температуре. Якобы, это защищает от «цитокинового шторма» потом. Лично я считаю такой подход неоправданным. Упомянутый шторм возникает не столь часто, eго угрозу можно, отчасти, предвидеть при грамотном наблюдении, а неоправданное снижение температуры может привести к снижению антивирусного иммунитета и утяжелению течения. К тому же, и ВОЗ призывает снижать температуру оправдано.


Среди симптоматической терапии важно обеспечение носового дыхания. Когда вы дышите носом, а не ртом, меньше скорость опускания инфекции в более нижние отделы дыхательной системы. Для этого можно промывать нос солевыми растворами и использовать сосудосуживающие капли и спреи (последние предпочтительнее).


При наличии мучительного сухого кашля можно пользоваться препаратами, подавляющими кашлевой рефлекс (либексин, синекод). При влажном – муколитическими препаратами (лазолван, амброксол, АЦЦ, отхаркивающими сиропами и травами) При обструктивном синдроме, когда кашель с присвистом – бронхолитическими препаратами (сальбутамол, аскорил).


Спорными моментами является назначение антибиотиков, гормонов и антикоагулянтов при легком течении, на всякий случай. Считаю это абсолютно неоправданным. Антибиотики для профилактики снижают антивирусный иммунитет, делают устойчивыми бактерии к возможным осложнениям. Гормоны также снижают иммунитет и показаны при угрозе «цитокинового шторма». Антикоагулянты также не показаны, если нет угрозы цитокинового шторма, который еще на легкой стадии не ожидаем. Кроме того, они имеют ряд строгих ограничений, побочных эффектов и не все из них допустимы в амбулаторной практике.


Также неоправданными и опасными остаются прием разных индукторов интерферона и стимуляторов макрофагальной системы, уже обсуждаемое мною в разделе медикаментозной профилактики.


В качестве вспомогательного лечения можно продолжить приём цинка и витамина Д по схеме, обсуждаемой в упомянутом разделе. На стадии болезни возможен прием витамина С коротким курсом, до 10 дней в дозе 500-1000 мг в сутки при отсутствии противопоказаний.

Рассмотрение клиники диагностики, лечения и мониторинга по амбулаторному лечению пациентов средней тяжести рассмотрим в следующей публикации.


ВЫВОДЫ ШАГА 8


Важно употребление большого количества теплой жидкости тем, кому это не противопоказано. Теплое молоко в умеренных количествах при хорошей переносимости прогревает дыхательные пути лучше водных растворов.


Предварительно хорошие результаты для амбулаторного лечения показал фавипиравир, на данный момент отсутствующий в нашей стране.


Ремдесевир не показан для амбулаторного лечения.


Гидоксихлорохин не оправдал себя в лечении ковида, имеет высокую кардиотоксичность.


Высокую температуру, выше 38.5 градусов снижать нужно только при ее плохой переносимости. Оптимальными являются для этого парацетамол или ибупрофен. Хороший жаропонижающий эффект с минимальным риском воздействия на желудок даёт непротокольный анальгин. Вопрос о снижении любой температуры при ковиде является спорным.


Для обеспечения носового дыхания и от кашля применительна симптоматическая терапия.

Назначение антибиотиков, гормонов, антикоагулянтов больным с легким течением является неоправданным.


Назначение назального интерферона не доказательно.


Применение индукторов интерферона и стимуляторов макрофагальной системы не оправдано и опасно при ковиде!


Вспомогательное лечение витамином Д, С и цинком допустимо при легком течении. Витамин С может использоваться коротким курсом до 10 дней!


Продолжение следует...

Феликс Лидерман

развернуть
Надоела реклама?
Поддержите DIRTY — активируйте Ваш золотой аккаунт!